[別紙 第12号書式] <改定 2005.1.15> (前面)
		□死亡 □失踪宣告			処理期間
印鑑		□申告事項の変更		申告(申請)書
即時
		□抹消 □復活
※ □中に表示します。
対象者	姓名(漢字)	( )	住民登錄番号		印鑑	㊞
国内住所地
国外住所地
国籍
申告(申請)事項
書面申告理由
立証資料(別添)
法定代理人同意	姓名		印鑑	㊞	住民登錄番号
住所		関係
在外公館(領事館)確認	上記の事実を確認します。 年 月 日 在外公館(領事館) 署名
備 考
印鑑証明法」第8条(第9条、第11条)および「印鑑証明法施行令」第11条(第12条)によって印鑑(死亡․失踪宣告․申告事項の変更․抹消․復活)申告(申請)します。	手数料
なし
年 月 日 申告(申請)人 (署名 または 印) 住所 (住民登錄番号 : ) 代理人 ○○○ (署名 または 印) 住所 (住民登錄番号 : ) 関 係 ○○ 市․区․邑․面․洞長様
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(裏面)
1. 2. 3. 4.	※ 留意事項 証明庁(邑,面,洞事務所)を訪問する代理人は必ず身分証を提示しなければなりません。 死亡または、失踪宣告を申告する時には相続人が申告書を提出しなければなりません。 ただし、相続人が所管の証明庁を訪問できない場合には委任して提出できます。 住民登録番号欄に在外国民の場合にはパスポート番号、外国人の場合には外国人登録番号、国内居所申告者の場合には国内居所申告番号を記入しなければなりません。 印鑑申告書を提出しようとする場合には該当事項欄に☑チェックをしてから提出します。 ※ この申告(申請)書は次の通り処理されます。
	民願人					申告(申請)事項 1. 死亡 2. 失踪宣告 3. 申告事項の変更 4. 抹消 5. 復活
	申告(申請)		▲		申告(申請)受理
		▼
	証明庁 (邑․面․洞)					申告(申請)事実の整理